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La chirurgie est réservée actuellement au traitement de l'obésité sévère (IMC ≥ 35) et de l'obésité morbide (IMC ≥ 40), ou à la super-obésité ((IMC ≥ 50). On distingue deux modes d'intervention chirurgicale susceptibles de conduire à une perte de poids.
Historiquement, dans les années soixante, aux Etats-Unis, les chirurgiens visaient à réduire l'absorption intestinale des nutriments grâce à des « courts-circuits » digestifs évitant l'estomac. Cette approche a été abandonnée car elle induisait de graves carences métaboliques et pouvait être responsable de cirrhoses secondaires du foie.
Aujourd'hui, le premier mode d'intervention, dit restrictif, consiste à réduire la capacité gastrique et, ainsi, la prise alimentaire solide. Trois techniques se partagent aujourd'hui la scène :
Le deuxième mode d'intervention regroupe les techniques mixtes intervenant à la fois sur la réduction gastrique et sur l'absorption intestinale des graisses (« malabsorption »). Ce sont essentiellement :
Ces techniques ont connu une envolée grâce à l'avènement d'une technique mini-invasive, la cœlioscopie (ou laparoscopie), appliquée à la chirurgie digestive depuis la fin des années 1980. En effet, cette voie opératoire permet, comparée à la chirurgie à « ventre ouvert », une diminution des complications postopératoires (infections, rupture de sutures…) et un retour plus rapide des patients à la vie active.
La cœliochirurgie se pratique sous anesthésie générale. Au lieu de la traditionnelle voie d'accès (laparotomie), le chirurgien réalise des incisions de 5 à 10 mm dans la paroi abdominale (laparoscopie). En utilisant du gaz carbonique, il crée un espace dans la cavité abdominale dans lequel sont mis en place, via les incisions, des tubes creux appelés trocarts. Ces derniers servent au passage d'une micro-caméra et des instruments. La caméra permet de visualiser la cavité abdominale sur un moniteur de télévision. Entouré de son équipe, le chirurgien peut ainsi manipuler ses instruments en contrôlant ses gestes sur le moniteur.
Ils se composent d'un anneau ou ceinture en silicone (3 sur les figures ci-dessous) contenant un ballonnet souple relié à un boîtier d'injection (1) par un cathéter (2). L'anneau permet d'encercler la partie supérieure de l'estomac en formant une poche de 20 ml. L'injection de liquide physiologique dans le boîtier, disposé en sous-cutané, permet de serrer l'anneau en le gonflant, et ainsi d'ajuster le transit des aliments de la poche gastrique vers l'intestin sans intervention chirurgicale. Le dispositif, relativement facile à installer par cœlioscopie, est réversible.
Non réversible, contrairement à la méthode précédente, le by-pass gastrique consiste à créer une petite poche gastrique (20 ml) en obturant le reste de l'estomac par agrafage (celui-ci ne reçoit donc plus de nourriture). On branche ensuite une partie du segment intestinal appelé jéjunum sur cette poche et sur l'extrémité du duodénum. Le tout forme une anse en Y qui court-circuite la partie supérieure de l'intestin grêle et les sécrétions bilio-pancréatiques. La perte de poids peut être modulée en calibrant le volume de la poche et la longueur de l'anse.
D'après plusieurs études, le risque de décès postopératoire , le plus souvent par embolie pulmonaire ou hémorragie, est de 1,4 pour mille pour la gastroplastie par anneau ajustable et de 3,5 pour mille pour le court-circuit gastrique.
Ces techniques engendrent des effets secondaires, notamment des troubles digestifs (dysphagie, vomissements, régurgitations). Le by-pass est cause de diarrhées et du « Dumping syndrome », un malaise soudain avec forte transpiration et tachycardie dû au passage rapide des aliments dans l'intestin.
Les complications nutritionnelles sont surtout le fait du court-circuit, mais peuvent être compensées par une surveillance soutenue : carences en fer, en vitamines.
Les complications liées à la technique ne sont pas rares, par exemple la dilatation de la poche, avec risque de perforation, dans le cas de l'anneau gastrique. Proches de 20% en début d'expérience dans les équipes pionnières, elles sont maintenant inférieures à 5 % pour l'anneau.
En France, la fréquence des effets secondaires et des complications post- en opératoires a été évaluée récemment par une enquête de la Caisse Nationale de l'Assurance Maladie des travailleurs salariés (CNAMTS) réalisée en décembre 2002 et janvier 2003 et publiée en février 2004 et menée auprès de 1 236 patients opérés entre décembre 2002 et janvier 2003.
57,7 % des patients présentaient des effets secondaires : dans plus de 70 % des cas après by-pass et dans 55,5 % des cas après pose d'un anneau ajustable. 23,5 % des patients opérés se plaignaient de complications générales, et 16,4 % de complications liées à la technique (au niveau du boîtier d'injection, ou en raison du glissement de l'anneau.
Selon d'autres études, les complications tardives sont beaucoup plus fréquentes que les complications précoces, variant par exemple entre 1,7 % et 16 % après pose d'un anneau, alors que la complication postopératoire précoce la plus fréquente dans ce cas, la perforation gastrique, a une incidence de 0,3 %.
