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A l’AP-HP, les services de chirurgie de l’obésité (chirurgie bariatrique) ont bâti leur réputation essentiellement sur l’expérience acquise depuis le milieu des années 1990 en gastroplastie verticale calibrée, puis en gastroplastie par anneau ajustable, autrement dit les fameux anneaux gastriques.
Exigeant une mastication et une ingestion lentes, cette technique n’est pas adaptée à certaines situations d’obésités, en particulier en cas de désordres importants du comportement alimentaire ou d’incapacité à suivre les conseils diététiques. Les spécialistes se sont donc tournés vers la méthode du court-circuit gastrique (by-pass) pratiquée depuis deux bonnes décennies aux Etats-Unis, d’abord à « ventre ouvert » puis, depuis le milieu des années 1990, par cœlioscopie.
Ainsi munis de ces deux « atouts » chirurgicaux complémentaires, et d'une bonne expérience de la cœlioscopie, les services de chirurgie ont dû pourtant décider, face à la demande, de se réorganiser en formant des équipes pluridisciplinaires. En associant différents spécialistes, en collaboration avec le médecin traitant, elles répondaient ainsi à une exigence mise en avant en 1998 par les recommandations d'associations de recherche et de sociétés savantes sur l'obésité et le diabète, et réitérée depuis.
C'est en vertu de cette double compétence – maîtrise des techniques chirurgicales et travail multidisciplinaire –, à laquelle s'ajoutent des capacités de formation, d'enseignement universitaire et de recherche clinique, que les centres de référence sur l'obésité sévère et morbide ont été sélectionnés par la direction de la politique médicale (DPM) de l'AP-HP, en juillet 2005 (voir ci-dessous).
Les patients consultent dans les centres référents soit spontanément, grâce au bouche à oreille, soit parce qu'ils sont envoyés par leur médecin traitant ou par un service de médecine spécialisée. Chaque centre a son organisation, mais tous ont pour impératif de concilier information complète du patient sur les possibilités de perte de poids et les risques immédiats et de plus long terme de l'opération, consultations spécialisées préparatoires, décisions collectives pluridisciplinaires sur le type d'intervention à réaliser, prise en charge chirurgicale et suivi sur le long terme des opérés.
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Ces missions sont de quatre types : soins médicaux et chirurgicaux, par une approche pluridisciplinaire, formation et enseignement, recherche clinique, prévention.
Prise en charge multidisciplinaire
La prise en charge médico-chirurgicale de l'obésité ne s'adresse qu'aux patients atteints d'obésité morbide (Index de masse corporelle, IMC ≥ 40) ou d'obésité sévère (IMC ≥ 35) accompagnée de pathologies telles que le diabète de type 2. Les centres ont une approche « globale » du patient. Chacun concile réunit au moins un nutritionniste ou un endocrinologue, un(e) diététicien(ne), un psychiatre ou un psychologue spécialisé en pathologie nutritionnelle, un chirurgien de l'appareil digestif et un anesthésiste-réanimateur.
Bilan et prise en charge nutritionnelle ; diagnostic étiologique ; évaluation psychologique et prise en charge du comportement alimentaire ; diagnostic des complications, en particulier cardio-respiratoires, digestives, articulaires ; prise en charge médico-sociale ; et suivi assurant la continuité des soins.
Réduction gastrique simple (gastroplastie verticale calibrée et anneaux ajustables). Technique associant une réduction gastrique et une mauvaise absorption intestinale : court-circuit gastrique essentiellement.
Formation des personnels de santé en pathologie nutritionnelle
Point essentiel qui permet de faire partager les nouvelles connaissances et de recruter des personnels compétents.
Recherche clinique et expertise des nouvelles procédures thérapeutiques
Les centres s'engagent à constituer une base de données prospective sur le traitement de l'obésité morbide : nombre d'entrées, types de pathologie, nombre d'actes, pertes d'excès de poids obtenues, effets secondaires et complications, effets sur la qualité de vie, mortalité, etc. Des protocoles communs à plusieurs centres doivent permettre également d'évaluer de nouvelles procédures médicales et chirurgicales.
Prévention
Actions d'éducation thérapeutique en coordination avec les associations de patients, en vue de prévenir les complications de l'obésité.
Pour être labellisé centre de référence, chaque centre doit recevoir en consultation médicale au moins 300 patients par an. En plus d'un service de chirurgie générale et digestive (dont le seuil minimal d'activité recommandé est de 30-40 interventions par chirurgien et par an), les centres de référence doivent, pour accomplir ces quatre missions, disposer au sein du même hôpital :
Par ailleurs, les centres référents doivent identifier des consultants en gastro-entérologie, pneumologie, cardiologie, orthopédie, radiologie, etc..., que les patients peuvent consulter en fonction des besoins, sur place, dans un autre hôpital ou en consultation « de ville ».
Des filières d'aval de type de soins de suite et de réadaptation, doivent être également en relation avec les centres de référence (groupe hospitalier Raymond Poincaré-Berck, Hendaye, San Salvadour, la Collégiale).
Enfin, les locaux doivent être équipés de manière à pourvoir recevoir des personnes obèses. Lits, tables opératoires, appareillage d'imagerie médicale, systèmes de pesée, brancards, fauteuils roulants, brassard de tensiomètre, etc., doivent être adaptés à la corpulence et au poids des patients.
La labellisation « centre de référence sur l'obésité » n'est pas définitive. Un audit des centres labellisés en 2005 rendra ses conclusions fin 2006.
