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Droits du patient

Le dossier médical

Communication du dossier médical dans les textes législatifs et réglementaires

Le code de la santé publique (art. L. 1111-7) énonce que :

"toute personne a accès à l'ensemble des informations concernant sa santé détenues par des professionnels et établissements de santé, qui sont formalisées et ont contribué à l'élaboration et au suivi du diagnostic et du traitement ou d'une action de prévention ou ont fait l'objet d'échanges écrits entre professionnels de santé (...) à l'exception des informations mentionnant qu'elles ont été recueillies auprès de tiers n'intervenant pas dans la prise en charge thérapeutique ou concernant un tel tiers.
Et qu'elle peut accéder à ces informations (...) au plus tard dans les huit jours suivant sa demande et au plus tôt après qu'un délai de réflexion de quarante-huit heures aura été observé. Ce délai est porté à deux mois lorsque les informations médicales datent de plus de cinq ans ou lorsque la commission départementale des hospitalisations psychiatriques est saisie..."

Il en résulte que :

• La communication du dossier constitue une obligation pour l'établissement de santé et un droit pour le patient.
• Cette communication peut s'effectuer directement ou par l'intermédiaire d'un médecin désigné par le patient.

La loi précise que :

"La présence d'une tierce personne lors de la consultation de certaines informations peut être recommandée par le médecin les ayant établies ou en étant dépositaire, pour des motifs tenant aux risques que leur connaissance sans accompagnement ferait courir à la personne concernée. Le refus de cette dernière ne fait pas obstacle à la communication de ces informations."

En pratique, le patient doit, pour obtenir la communication de son dossier médical, en faire la demande écrite au directeur de l'hôpital ou au chef du service hospitalier concerné. La communication peut se faire sur place à l'hôpital ou par envoi postal. Dans le second cas, le patient doit joindre une photocopie de sa pièce d'identité.
En cas de difficulté, il est recommandé de saisir le directeur de l'hôpital qui doit veiller à ce que toutes mesures soient prises pour assurer la communication du dossier médical.

Les dispositions réglementaires principales relatives à la communication du dossier médical (Décret 2002-637 du 29 avril 2002) sont les suivantes :

• Demande de communication du dossier (Article R.1111-1 du code de la santé publique) :

  L'accès aux informations relatives à la santé d'une personne (...) est demandé par la personne concernée, son ayant droit en cas de décès de cette personne, la personne ayant l'autorité parentale, le tuteur ou, le cas échéant, par le médecin qu'une de ces personnes a désigné comme intermédiaire.(...)

  Avant toute communication, le destinataire de la demande s'assure de l'identité du demandeur et s'informe, le cas échéant, de la qualité de médecin de la personne désignée comme intermédiaire.
  Selon les cas prévus par l'article L. 1111-7 précité, le délai de huit jours ou de deux mois court à compter de la date de réception de la demande ; lorsque le délai de deux mois s'applique en raison du fait que les informations remontent à plus de cinq ans, cette période de cinq ans court à compter de la date à laquelle l'information médicale a été constituée.

• Modalités de communication (Article R.1111-2 du code de la santé publique) :

  A son choix le demandeur obtient (...) communication des informations demandées :

  1. soit par consultation sur place avec, le cas échéant, remise de copies de documents,
  2. soit par l'envoi de copies des documents.

  La consultation sur place des informations est gratuite.

  Lorsque le demandeur souhaite la délivrance de copies, quel qu'en soit le support, les frais laissés à sa charge ne peuvent excéder le coût de la reproduction et, le cas échéant, de l'envoi des documents (partie de l'Article L.1112-1).
  (...) Le praticien communique les informations médicales au patient ou à son représentant légal dans le respect des règles de déontologie, et aux ayants droit dans le respect des règles du secret médical.
  Les établissements de santé ne sont pas tenus de satisfaire les demandes de communication manifestement abusives par leur nombre ou leur caractère systématique.

• Accès par les ayants droits (Article R.1111-7 du code de la santé publique) :

  L'ayant droit d'une personne décédée qui souhaite accéder aux informations médicales concernant cette personne, ( ...) doit préciser, lors de sa demande, le motif pour lequel elle a besoin d'avoir connaissance de ces informations. Le refus d'une demande opposé à cet ayant droit est motivé. Ce refus ne fait pas obstacle, le cas échéant, à la délivrance d'un certificat médical, dès lors que ce certificat ne comporte pas d'informations couvertes par le secret médical.

• Qui transmet ? (Article R 1112-1 du code de la santé publique)

  (...) Dans les établissements publics de santé (...) les informations relatives à la santé d'une personne lui sont communiquées par le médecin responsable de la structure concernée ou par tout membre du corps médical de l'établissement désigné par lui à cet effet.

• Le contenu du dossier médical (Article R 1112-2 du code de la santé publique) :

  Un dossier médical est constitué pour chaque patient hospitalisé dans un établissement de santé public ou privé. Ce dossier contient au moins les éléments suivants, ainsi classés :

  1. Les informations formalisées recueillies lors des consultations externes dispensées dans l'établissement, lors de l'accueil au service des urgences ou au moment de l'admission et au court du séjour hospitalier, et notamment :
     1. La lettre du médecin qui est à l'origine de la consultation ou de l'admission
     2. Les motifs d'hospitalisation
     3. La recherche d'antécédents et de facteurs de risques
     4. Les conclusions de l'évaluation clinique initiale
     5. Le type de prise en charge prévu et les prescriptions effectuées à l'entrée
     6. La nature des soins dispensés et les prescriptions établies lors de la consultation externe ou du passage aux urgences
     7. Les informations relatives à la prise en charge en cours d'hospitalisation : état clinique, soins reçus, examens para-cliniques, notamment d'imagerie
     8. Les informations sur la démarche médicale (...)
     9. Le dossier d'anesthésie
     10. Le compte rendu opératoire ou d'accouchement
     11. Le consentement écrit du patient pour les situations où ce consentement est requis sous cette forme par voie légale ou réglementaire
     12. La mention des actes transfusionnels pratiqués sur le patient et, le cas échéant, copie de la fiche d'incident transfusionnel (...)
     13. Les éléments relatifs à la prescription médicale, à son exécution et aux examens complémentaires
     14. Le dossier de soins infirmiers ou, à défaut, les informations relatives aux soins infirmiers
     15. Les informations relatives aux soins dispensés par les autres professionnels de santé
     16. Les correspondances échangées entre professionnels de santé
  2. Les informations formalisées établies à la fin du séjour :
     Elles comportent notamment :
     1. Le compte rendu d'hospitalisation et la lettre rédigée à l'occasion de la sortie
     2. La prescription desortie et les doubles d'ordonnance de sortie
     3. Les modalités de sortie (domicile, autres structures)
     4. La fiche de liaison infirmière.

• Accès par le médecin désigné (Article R. 1112-4 du code de la santé publique)

  Dans le cas où le praticien qui a prescrit l'hospitalisation demande communication du dossier médical du patient, cette communication ne peut intervenir qu'après accord de celui-ci ou de son représentant légal, ou de ses ayants droit en cas de décès.